Zespół Stresu Pourazowego jako efekt traumatycznych doświadczeń porodowych (PTSD)

Zastanawiając się nad tym w jaki sposób rozwinęła się medycyna, jaki postęp techniczny zrobiły szpitale na przełomie XX i XXI wieku odnoszę wrażenie, że zdecydowana większość kobiet nie powinna doświadczać traum spowodowanych urodzeniem dziecka. A jednak… Spoglądając wstecz, przypatrując się historii położnictwa można dość sprawnie zaobserwować zmiany jakie zaszły w traktowaniu kobiet w czasie porodu. Przed II wojną światową standardem były porody domowe, a tylko kobiety z ciąż wysokiego ryzyka trafiały na szpitalne oddziały. Sam widok tych miejsc przeraża mnie do dziś. Zimne sale, na ścianach białe lub niebieski kafelki, metalowe łóżka, niewygodne materace wysuwające się spod pośladków. Strach, samotność, lęk i znieczulica wprowadzanego systemu lekarz-pacjentka. Położne, te które do tej pory najwięcej miały doświadczenia przyjmowania porodów zostały zepchnięte na drugi plan i zmuszone poniekąd do wykonywania poleceń służbowych lekarza. Zaczęto stosować nadmiernie medykalizację, jednocześnie eksperymentując na kobietach, bowiem była to „nowość”. W tym tekście postaram się głównie przedstawić zespół stresu pourazowego (PTSD) obserwowanego u kobiet po porodzie. Ogólnie rzecz biorąc, tekst będzie dotyczył w szczególności problemu zdrowia psychicznego po traumatycznym porodzie. Kwestię zdrowia psychicznego w okresie poporodowym opiszę z uwzględnieniem wydarzeń historycznych i aktualnej sytuacji w położnictwie. Przedstawię czynniki związane z samym porodem, a także czynniki emocjonalne i osobowościowe po porodzie.

Poporodowy Zespół Stresu Pourazowego (Post Postpartum Traumatic Stress Disorder) jest wynikiem porodu jako traumatycznego doświadczenia kobiety rodzącej. Według organizacji Birth Trauma Association, która pomaga kobietom po traumatycznych porodach, w samej Wielkiej Brytanii około 10 000 kobiet cierpi na pełnoobjawowy zespół stresu pourazowego, a kolejne 20 640 wykazuje pewne objawy (Mental Health Alliance, 2020). PTSD dotyka statystycznie niewielkiej ilości kobiet i waha się między 1-9% . Bardziej niepokojącym odkryciem jest to, że 25% wszystkich kobiet rodzących cierpi na niektóre objawy PTSD. Chociaż zespół stresu pourazowego (PTSD) występuje, gdy ludzie cierpią z powodu urazu, choroba istnieje formalnie od 1990 r., kiedy to badania Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego dokładnie przyglądają się percepcji dramatycznego wydarzenia. Od czasu wojny secesyjnej nazywano to zaburzeniem różnie, a dolegliwość weteranów wojennych nazywano „sercem żołnierza”. Podczas I wojny światowej objawy, które były zgodne z zespołem PTSD, określano jako „zmęczenie bojowników”. Żołnierze, którzy wykazywali te objawy podczas II wojny światowej, cierpieli z powodu „ohydnej” reakcji stresowej (Scott i in., 2006).

Z języka angielskiego, Post Traumatic Stress Disorder definiuje się jako zespół objawów będących odpowiedzią na wydarzenie lub sytuacje, które nie mieszczą się w obszarze normalnego ludzkiego doświadczenia; przerażające lub niepokojące zdarzenie, które następuje nagle i zagraża życiu ludzi. Warto zwrócić uwagę, że nie tylko bezpośrednie narażenie na traumę (takie jak, na przykład wydarzenie zagrażające życiu, wyczerpanie psychiczne czy kontuzja), ale także bycie ofiarą wykorzystywania seksualnego, ataków, wypadków czy klęsk żywiołowych może skutkować PTSD (Stein, 2011 ). U kobiet, które cierpią na poporodowy zespół stresu pourazowego, zaczynają pojawiać się objawy, które przypominają im o traumatycznych i niepokojących doświadczeniach, przez które przeszły. To z kolei może skutkować koniecznością unikania wszelkich możliwych czynników oraz zdarzeń przypominających im o traumatycznym porodzie, takich jak wizyty w szpitalu czy programy telewizyjne o porodzie. Takie unikanie może uniemożliwić niektórym kobietom przychodzenie na własne wizyty lekarskie i wizyty kontrolne dziecka, co tylko pogłębia niepokój, który już odczuwają. W konsekwencji ponowne przeżywanie tego samego wydarzenia we wspomnieniach lub negatywnych myślach oraz lęku i strachu jest poza kontrolą cierpiącej kobiety (Chan, i in., 2020).

Według WHO (Światowej Organizacji Zdrowia) 800 kobiet umiera każdego dnia z powodu komplikacji związanych z ciążą i porodem (statystyki WHO, 2020). Pomimo statystyk nadal trudno jest zidentyfikować / zdiagnozować stan u matek, ale niektóre badania szacują, że u jednej trzeciej matek, które doświadczyły traumatycznego porodu, rozwija się PPTSD. Dlatego uznaje się, że skomplikowany trudny poród może powodować poporodowy zespół stresu pourazowego i faktycznie dotyka około 9% wszystkich kobiet rodzących w Wielkiej Brytanii. Szacunkowa liczba kobiet dotkniętych okołoporodowymi chorobami psychicznymi w Anglii każdego roku wynosi 20 640. Do rozwoju zespołu stresu pourazowego przyczyniają się takie czynniki, jak uczucie utraty kontroli podczas porodu, nasilone przez rozdzierający ból w połączeniu z brakiem wsparcia ze strony partnera, krewnych, douli lub personelu medycznego (Patterson, 2018).

Zespół stresu pourazowego dotyka kobiety, które podczas porodu doświadczają poważnych urazów psychicznych. W wyniku tych wydarzeń doświadczają silnego stresu, któremu towarzyszy silny strach i niepokój. Ten rodzaj kryzysu psychicznego jest trudny do przezwyciężenia długotrwałej depresji poporodowej. Zgodnie z DSM-IV (Diagnostics and Statistical Manual of Mental Disorders) psychologiczną diagnozę zaburzeń psychicznych, która stawia pewne kryteria, potwierdza się, że PTSD może wystąpić nawet kilka miesięcy po traumatycznym wydarzeniu, które zwykle objawia się ponownym doświadczeniem traumatycznego doświadczenia lub jako opóźnionej reakcji na incydent, gdy pacjent nie jest w stanie odróżnić prawdziwej sytuacji od traumy, w której się znajduje (Patterson, 2018).

Według DSM-IV istnieją cztery rodzaje objawów PTSD, na przykład nawracające (zwiększona czujność), unikanie przypomnień i negatywne zmiany poznawczo-emocjonalne, reaktywność emocjonalna. Nawracający to objaw psychiczny obejmujący retrospekcje, natrętne wspomnienia i koszmary związane z urazem. Dlatego zwiększona czujność jest wynikiem nadmiernie pobudzonego współczulnego układu nerwowego, w tym nadmiernej nerwowości, zwiększonej reakcji strachu na zaskoczenie i zaburzeń snu. Unikanie to reakcja behawioralna, w tym unikanie bodźców i czynników wyzwalających stres, na przykład miejsca, ludzie i sytuacje, które przypominają o traumie, podczas gdy negatywne skutki dla zdolności poznawczych i emocjonalnych obejmują negatywne przekonania, oczekiwania i myśli, wyobcowanie, obwinianie i odłączenie się od rzeczywistości w wyniku traumy. Bycie emocjonalnie reaktywnym wskazuje na złość i lekkomyślne zachowanie, które skutkuje koncentracją (Scott, i in., 2006). Nie u każdej kobiety, która miała trudny poród rozwinie się poporodowy PTSD. Chorobę można rozpoznać tylko wtedy, gdy objawy utrzymują się dłużej niż miesiąc i mają negatywny wpływ na codzienne funkcjonowanie rodziny. Objawy PPTSD pojawiają się zwykle w ciągu trzech miesięcy po negatywnym doświadczeniu porodu, ale mogą wystąpić także wiele miesięcy, a nawet lat po zdarzeniu (Patterson, 2018).

Jednak czynników wpływających na przebieg porodu, które mogą spowodować uraz u rodzącej kobiety, jest znacznie więcej. Poczucie bezpieczeństwa jest bardzo ważne w czasie ciąży, ale najważniejsze podczas porodu. Kobieta, która nie czuje się bezpiecznie przy porodzie, czy to w domu, czy w szpitalu, będzie odczuwać znacznie większy ból emocjonalny i fizyczny. Ponadto skurcze będą bardziej bolesne, ale mniej skuteczne, co wpływa na długość porodu i wysokie prawdopodobieństwo interwencji medycznej. Konsekwencją medykalizacji podczas porodu jest często poczucie bezradności, a także poczucie utraty u kobiet czegoś naturalnego. Mentalne i psychiczne przygotowanie do porodu to podstawa tworzenia tego poczucia bezpieczeństwa u kobiety. Człowiek mniej boi się tego, co wie. A poród, zwłaszcza pierwszy, jest nieznany, nieprzewidywalny i nie sposób sobie wyobrazić, jak bardzo będzie bolał (Dick-Read, 2004).

Istnieje kilka czynników, które mogą prowadzić do PPPTSD. Sposób opieki i traktowania kobiety na sali porodowej jest jednym z ważniejszych, ponieważ bezpośrednio wpływa na to, jak zapamięta ona doświadczenie porodu. Dlatego obowiązkiem położnych i pracowników służby zdrowia jest uczynienie tego doświadczenia pozytywnym wspomnieniem dla kobiety. Jednak, jak pokazują dane statystyczne, liczba kobiet cierpiących na PPPTSD w ostatnich latach nadal rośnie (Yildiz, 2017). Innym czynnikiem, który może przyczynić się do rozwoju PPPTSD, jest nieodpowiednie przygotowanie do porodu. Chociaż zajęcia przedporodowe są dostępne w każdym szpitalu, tylko niewielka liczba kobiet w ciąży korzysta z tej usługi. Wynika to z faktu, że w Wielkiej Brytanii jest wielu obcokrajowców, którzy nie mówią płynnie po angielsku, aby wygodnie się porozumiewać. Kobiety, które nie posługują się biegle językiem angielskim, będą mniej chętne do skorzystania z zajęć rodzenia i pomijania ważnych informacji niezbędnych do bezpiecznego porodu i zmniejszenia lęku wokół niego (NHS, 2020). Dlatego powstała Polska Szkoła Rodzenia w UK (www.polskaszkolarodzenia.co.uk), w której polskie pary mogą przygotować się do najważniejszego wydarzenia w ich życiu. Do przyjęcia na świat nowego członka rodziny. W tekście „Ciąża i poród w UK”, który można znaleźć tutaj https://polskaszkolarodzenia.co.uk/ciaza-i-porod-w-uk/ Polska Doula oraz Instruktorka Polskiej Szkoły Rodzenia – Agnieszka Pluta-Szkaradek dość prostym językiem wyjaśnia skąd bierze się strach przed porodem w UK. Wynika to głównie z faktu, że system opieki okołoporodowej znacznie różni się od tego, który Polki znają z czasów mieszkania w Ojczyźnie. Bardzo ważne jest zrozumienie fizjologii porodu i roli skurczu porodowego, bez którego nie ma szans na narodziny dziecka. W konsekwencji braku znajomości podstawowej wiedzy z tego zakresu wydłuża się czas porodu, co często prowadzi do leczenia farmakologicznego i powikłań podczas porodu. (Chan el al., 2020)

Nieplanowane cesarskie cięcie lub dziecko trafiające na oddział intensywnej terapii mogą stanowić duże ryzyko urazu psychicznego matki. W szczególności objawy towarzyszące kobiecie cierpiącej na PTSD przejawiają się głównie w zaburzeniach snu, takich jak bezsenność, koszmary senne, w których powraca wizja porodu. Również zaburzenia nastroju od baby blues do depresji objawiają się czasem agresją i paniką w sytuacji narażenia na bodziec związany z porodem. Ponadto kobiety, które dotyka PPST, również doświadczają lęku separacyjnego, boją się zostawać same w ciemności, boją się leżeć na plecach (co pokazuje pozycję, w której urodziły). Z drugiej strony objawy odpowiadające wspomnieniom lub niekontrolowanym retrospekcjom, wywołanych przez powiązane doznania zmysłowe powodują nadmierne uczucia lęku i niepokoju. (Ayers i in., 2006) Dodatkowo problemy z nawiązaniem więzi z dzieckiem, problemy z karmieniem piersią czy lękiem przed kolejną ciążą i porodem mogą spowodować wtórną tokofobię. NIektóre kobiety mają również zaburzenia w kontaktach seksualnych, wynikające najczęściej z lęku przed kolejną ciążą, ale także ze związku doświadczeń związanych z porodem. Dlatego relacje z partnerem znacznie zawodzą, co z kolei zamienia się w rozpad małżeństwa, jeśli para nie otrzyma odpowiedniego wsparcia i terapii. Według Pertterson (2018), 20% kobiet, które doznały PPPTSD, było wykorzystywanych seksualnie w dzieciństwie. Kobiety, które doświadczyły wykorzystywania seksualnego w dzieciństwie, są matkami niespokojnymi lub szczególnie cierpiącymi. Podsumowując, społecznym aspektem PTSD jest wyodrębnianie się z kontaktów ze społeczeństwem lub rodziną, zwłaszcza na początku macierzyństwa (Ayers i in., 2015)

Ponieważ czynnikiem, który w dużej mierze determinuje wystąpienie PTSD, jest utrata poczucia kontroli nad sytuacją, kobieta może podjąć działania, które mogą zachować poczucie bezpieczeństwa i intymności w czasie porodu, na przykład zapewnić ciągłe wsparcie bliskiej osoby (partner, doula).

Jeśli kobieta nie znajduje wsparcia w swoim najbliższym otoczeniu, może rozważyć skorzystanie z innych form pomocy, takich jak różnego rodzaju grupy wsparcia (poradnictwo, fora internetowe, psychoterapia grupowa), dodatkowo pomocna w  czasie traumy jest terapia poznawczo-behawioralna ( CBT), gdzie kobiety mogą bezpiecznie mówić o swoich doznaniach porodowych i otrzymają wsparcie od innych uczestników. Ponadto inną opcją jest psychoterapia indywidualna, a w trudniejszych przypadkach terapia wspomagana lekami (Stein, 2011). Konieczne jest również przygotowanie i spisanie planu porodu, który opisuje pragnienia i oczekiwania dotyczące przebiegu porodu, zwłaszcza czynności personelu szpitala i pierwszego kontaktu kobiety z dzieckiem. Edukacja przedporodowa w formie szkoły rodzenia, w której kobieta może, na przukład nauczyć się technik skutecznego radzenia sobie z bólem porodowym biorąc poród w swoje ręce zmniejsza ryzyko wystąpienia zespołu stresu pourazowego (Dick-Read, 2004). Sporo kobiet, które doświadczyły traumy porodowej, częściej decyduje się na poród w domu podczas kolejnej ciąży. Lęk związany z pobytem w szpitalu może uaktywnić wspomnienia z poprzedniego porodu i wpłynie negatywnie na przebieg aktualnego porodu. Kobiety, którym udało się przezwyciężyć PTSD, są przekonane, że otrzymywały przede wszystkim pomoc emocjonalną, psychiczną i edukacyjną. Ponadto częścią każdej terapii jest zrozumienie swojej kobiecości, fizjologii ciała i porodu oraz „rozczarowania”, któremu czasami towarzyszą negatywne doświadczenia. Dlatego poród w domu znacznie pomaga w tej traumie. Po traumatycznych przeżyciach, urodzenie dziecka w sposób całkowicie naturalny we własnym domu sprawia, że ​​kobieta skutecznie dopełnia zadanie terapii we wszystkich aspektach (Ford i in., 2011).

Brak zrozumienia powoduje, że wiele kobiet cierpi w milczeniu. Okropne wspomnienia, retrospekcje, powracające koszmary, uczucie skrajnego niepokoju to coś, czego kobieta doświadcza, czego nie spodziewa się po urodzeniu dziecka. Jednak w przypadku kobiet cierpiących na zespół stresu pourazowego tak wygląda codzienność. Uraz porodowy skutkujący PTSD powoduje ciężką chorobę psychiczną, która wpływa nie tylko na życie kobiety, ale i całej rodziny. Dlatego przyczyną traumy poporodowej są sytuacje, które odczuwamy jako te, które wymknęły nam się spod kontroli (Patterson, 2018). Co więcej, często lekceważone przez przyjaciół i specjalistów, kobiety są błędnie diagnozowane i leczone niewystarczającymi lub niepotrzebnymi lekami. Należy zwrócić większą uwagę na poporodowy zespół stresu pourazowego i potraktować je bardzo poważnie, bo kiedy kobieta czuje traumę po tym, czego doświadczyła, to tak naprawdę jest. Ważne jest, aby wysłuchać historii kobiety, aby nie czuła się samotna i opuszczona z powodu lekceważenia. Powikłania, a nawet interwencja medyczna nie muszą być traumatyczne (Field i in., 2018). Samotność na sali porodowej niesie ze sobą niekorzystne warunki psychiczne dla wielu kobiet, a w dzisiejszych trudnych czasach koronawirusa, izolacji i kwarantanny podczas porodu poważnie pogłębiają problemy psychiczne i PTSD.

***

Autor:
mgr Agnieszka Pluta-Szkaradek – kobieta, żona, mama i doula, którą fascynują inne kobiety – ich moc porodowa, niezwykłe więzi, wewnętrzny instynkt do bycia matką. Absolwentka studiów magisterskich Uniwersytetu Śląskiego w Katowicach oraz aktualnie studentka na University of Bedfordshire. Ukończyła liczne kursy i szkolenia z zakresu wiedzy i praktyki okołoporodowej. Szkoliła się u Katy Hemus, aby być najlepszą doulą. Wciąż dokształca się czytając literaturę ciążową, porodową i połogową. Towarzyszy kobietom w intymnych momentach narodzin ich dzieci i udziela niemedycznych konsultacji laktacyjnych. Ufa każdemu nienarodzonemu jeszcze dziecku i wierzy w kobiecą siłę rodzenia. Z prywatnego doświadczenia wie, czym jest strach przed porodem i jak go odczarować. Jej zawodowa misja polega na tym, aby każda kobieta mogła urodzić godnie i w zgodzie z samą sobą.  mgr Agnieszka Pluta-Szkaradek prowadzi Polską Szkołę Rodzenia w UK po to, abyś Ty mogła przygotować się do porodu najlepiej jak to możliwe, bo „Poród zaczyna się w głowie”.